Monday, April 13, 2015

馴化癌症,誰來買單?




刊登於當今大馬, 16/12/2014
http://www.malaysiakini.com/columns/283633

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二零一三年四月,百多位血液腫瘤專家在血液學重點期刊《血液》(Bloood)聯署發表一篇文章,名為《慢性粒性白血病藥物的價格反映無法永續的腫瘤醫療費用》(1)。這些遍布世界各地的血癌醫師指出救命的藥物是必需品,並非如畢卡索名畫或豪華遊輪般的奢侈品。聯署的其中一名血癌權威,坎達吉安醫師(Dr Hagop Kantarjian)在美國一個電視訪問裡總結腫瘤新藥物的昂貴費用不單是不合理及無法永續,他本人更認為是違反道德的行為(2)。二零一三年,另一篇發表在醫學期刊《腫瘤》(Oncology)的論文,就討論了“財務毒性”(3)這麼一個新現象,探討的就是藥物費用引發的個人財務負擔及危機。

癌症和腫瘤(這裡統稱腫瘤),不論什麼原因,總是讓人聞之喪膽。腫瘤是活在黑暗和羞愧世界裡的,蘇珊·桑塔格(Susan Sontag)當年在《疾病的隱喻》裡的描述,今天依然沒有多大的改變。提起腫瘤,每個人聯想到的就是痛楚和死亡。現代醫學這幾十年來能夠真正治癒的腫瘤其實不多,複加上副作用和許多從親朋戚友聽來的恐怖故事,導致多數病患皆不太願意將自己的身體暴露於手術摘除、電療及化療之下以換取延長生命的可能。深切體會腫瘤治療的不足,醫學界一直都在追尋不動刀、不電療及不化療就可以治療腫瘤的聖杯。

腫瘤學裡最著名的模範莫過於慢性粒性白血病(CML),這是第一個被發現因為特定染色體突變引發的腫瘤,也是首個不需要化療或電療就得以完全控制的腫瘤。以前患上CML就等於開始倒數人生,除了小部分適合進行骨髓移植的病患,其他病患平均上只能生存五年,是個必死無疑的絕症。一九九九年,一個當初沒人看好的小分子,在臨床試驗用於末期CML病患,發揮奇蹟般的療效。這個藥丸鎖定突變染色體產生的異常蛋白,沒有化療及電療的霸道,即使是身體孱弱的病患也能夠使用。兩年後,這個新藥物被美國藥物與食品局批准上市,命名為格列衛 (Glivec)。

這個當時沒人知道到底療效會有多好及能維持多久的口服藥物,以每個月平均大約 2200 美元在全球推上市出售,比當時用來治療 CML 的藥物貴二成。根據估算,倘若格列衛能夠延長病患的壽命三年,製藥廠可在兩年後回本,然後接下來仍在專利期的銷售就是盈利(4)。格列衛後來被證明是近代抗癌史上最成功的藥物,超過八成持續吃藥的病患十年後仍然良好的控制病情,基本上就像正常人一般的生活,不知情的人根本不知道他們患上的是十多年前無可救藥的血液腫瘤。

於是醫學史上就有了這麼一篇成功馴化 CML 這個絕症的轟轟烈烈事蹟,堪稱治癌領域從窮追猛打改變跑道而將腫瘤馴化成慢性疾病的典範轉移。這十年來,格列衛和它的第二代同類藥物是血癌醫學會議和期刊的大明星,每個人都為這個成功熱烈歡呼。然而十五年後,醫師們才警覺這個空前成功的小藥丸將病患及家屬,甚至社會及整個醫療系統都囚禁在財務負擔的籠子裡。在《血液》期刊裡聯署文章的醫師,許多都曾經在格列衛初期的臨床研究和藥廠一起合作證實這個橙色魔術藥丸的效力,在推廣藥物的過程中居功至偉。格列衛的價格在美國從最初的每年三萬美元三級跳漲價到二零一二年以每年九萬二千美元的價格出售,讓許多美國的權威血癌醫師膛目吃驚。如今他們赫然發現除了控制病人的健康和疾病,誰來買單更是一個極為重要的課題,足以決定現代醫療模式要如何永續。

在馬來西亞,格列衛的市場價格平均是一年馬幣十萬令吉。這個價錢多數人明顯無法負擔,即使有醫療保單也沒有多少人的保額達到這個數目,更不用說長年累月服食此類藥物。格列衛有個藥廠和非政府組織基金會合作的全球藥物援助計劃,提供津貼價格給一些國家,此計劃估計讓全球大約四萬名 CML 病患能夠獲得藥物 (佔全球 CML 病患的 3%)(1)。馬來西亞幸好也是受惠國之一,多數病患才因此可以得到治療。截至二零一四年底馬來西亞有超過一千名病患長期使用格列衛或是它的第二代,若以市場價錢來估算,至少是每年馬幣一億令吉。根據專家估計,全球所有 CML 的病患,有七成沒法負擔這個療效極高的藥丸,只能眼睜睜望著無法負擔的藥物而等待死亡。



CML 誠然空前成功,然而它是一個孤立的例子,至今還沒有一個腫瘤能夠重演一顆藥丸足以如此有效馴化惡性腫瘤的劇情。其他腫瘤方面,儘管療效遠差於CML,新藥的定價方案卻追隨格列衛的模式。二零一二年在美國被批准上市的十三個腫瘤治療藥物,就有十二個以每年超過十萬美元的價格推出市場(5)。其他腫瘤雖然不像 CML 那樣需要長期服用藥物,但由於病患人數眾多,市場價格也是天文數字。CML 是個罕見的癌症,只佔了所有腫瘤的 0.1 - 0.3%,而每年被診斷出肺癌和乳癌的人數大約各是 CML 的四十倍,由此推算,需要維持常見腫瘤治療的費用非常龐大,有趨勢顯示會越來越無法負擔。美國很多人沒錢購買醫療保險,患癌對一些人來說就等於等死。英國這個傳統上人民不需要擔心醫療費用的國家,健保局已經開始打算將四十多種昂貴的治癌藥物從藥單中除名(6),如果真的實行,將來病患若要用這些藥物就得自掏腰包。另一個傳統上醫療保障滿分的國家澳洲,最近有個女人上網拍賣子宮,以幫助朋友籌款買藥來醫治乳癌(7)。在馬來西亞,各種各樣的籌款以付給醫藥費的新聞在傳統和電子社交媒體也日益常見。

每個人總有天會病倒,隨著人均壽命延長、許多傳染病可被治愈以及非傳染病如心臟病能夠被控制得更好,可以預見越來越多人會活得更久直到患上腫瘤。有些統計估計每三個人中,最終會有一個患上某種腫瘤。隨著科學研究和醫療進步,倘若更多腫瘤可以像 CML 一樣成功被馴化,醫療費用就會成為最大的瓶頸和副作用。當藥物負擔和供給無法追上急速成長的腫瘤病患人數,醫療費用會不會形成一個新的馬爾薩斯陷阱,我們會不會被自己的成功淹沒?但願未來會再次證明我們今天的憂患和當年馬爾薩斯(Thomas Malthus)的預言都是建立在杞人憂天和不切實際的數據上,加上社會和科技的調整,災難最終不會發生。

回到開頭的那一篇聯署文章,布萊恩·德魯克 (Brian Drucker) 也在作者名單內。德魯克是開發格列衛的最大功臣,當初在他的堅持之下,藥廠才勉強繼續讓他進行研究,最後無心插柳成就了腫瘤學上最大的藥物成功史,也產生了一隻不停下金蛋的母雞。二十年後的今天,德魯克無奈的看著他的心血結晶成為七成患上 CML 只能畫梅止渴的奢侈品,然後絕望等待死亡。或許這些精英醫師終於了解,有效藥物的首要前提一定要是能夠負擔及可以永續的。今天醫學開發新療法、新科技和新藥物的流程,都是根據資本主義的市場模式,以利潤為主要考量。這個模式有好也有壞,或許現在是時候大家暫時放下對科技及藥物創新和突破的熱忱,坐下來重新考慮未來的現代醫療模式和研究要如何前進。畢竟讓患者有其藥,尤其是能夠獲得一個良好療效能夠決定生死的藥物,才是醫療保健系統的首要宗旨。

蘇珊·桑塔格在二零零三年患上骨髓增生異常綜合症,於二零零四年進行骨髓移植失敗後死亡。她的兒子後來在《紐約時報》寫了一篇文章《疾病不只是隱喻》(8),文中描述這位著名作家因為繁文縟節而無法得到國家和私人醫療保險同意付費,必須自討腰包至少三十萬美元來醫病。我們不知道她生前的財務狀況,但想必大多數美國人的經濟情況不會比蘇珊·桑塔格更好,更本無法自費醫病。十年後的今天,醫藥費肯定比當時更加昂貴,然而全球的健保制度並沒變得更加親病患和有效率。在世界多數地區,包括馬來西亞,昂貴的醫藥費把社會階級兩極化得涇渭分明,有些人得到所有醫藥治療,包括他們不需要的,另一大群人卻連最基本的健康照顧都無法負擔得起。

我們因為馴化了CML這頭猛獸而沾沾自喜,雄心勃勃的想要一舉馴化所有惡性腫瘤,可能還沒考慮過會因為豢養不起它們最終導致傾家蕩產。不管在世界上哪一個角落,也不論哪一個國家哪一種健保制度,都會被這個即將來臨的海嘯無情蹂躪。長期負擔這麼一大筆的醫藥費,到底最後誰應該買單?

回到我們的土地上,在消費稅即將來臨的時候,以及泛太平洋夥伴關係協議 (TPPA) 可能會大幅度延長昂貴藥物專利期的年代(9),除了治療腫瘤這越來越龐大的醫藥費,其他病痛的醫療照顧也將是異常沉重的負擔。這個胃口奇大的經濟怪獸,不管是自費、公費還是健保機制,總得有人付賬。我們準備好了嗎?我們又能夠有所準備嗎?


(1) May 30, 2013; Blood: 121 (22) 
(4) Vasella D. Magic Cancer Bullet: How a Tiny Orange Pill Is Rewriting Medical History. 
(5) Nov 15, 2013; Cancer:3900-3902