Wednesday, March 18, 2015

背叛祖師爺的現代醫學


刊登於當今大馬 14/11/2014
http://www.malaysiakini.com/columns/280542
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醫學 (Medicine) 源自拉丁語 ars medicina,意思是治愈的藝術。今天源自西方醫學教育體系出生的醫療,一般稱之為現代醫學,或是西方醫學。我們這些傳承現代醫學衣缽的人 (這裡統稱為醫師),傳統上都將希波克拉提斯 (Hippocrates) 當作祖師爺,在正式執業之前都要宣誓希波克拉提斯誓言,其中就有鏗鏘的這麼一句 — 我將畢生以純潔與神聖來捍衛我的生命與藝術。

如果以今天多數醫師及現代醫療系統的觀點來看待疾病及治愈的藝術,我們其實和希臘時代希波克拉提斯的醫學理論和治療方式南轅北轍,根本風馬牛不相及。倘若今天多數醫師排斥其他醫療門派如傳統中醫的態度是合理的,那麼我們早就該將祖師爺的神像毀滅,更甭說要引用他的名字來合法化今天我們對待大眾身體的方式。

希波克拉提斯大約兩千五百年前在希臘科斯島開始收徒教授醫學,他的學派最大的貢獻就是打破了病痛是神祗懲罰人類的迷信,將醫學從怪力亂神拉出來,把醫病的責任從祭司轉移到醫師身上。五百年後蓋倫 (Galen) 在羅馬將希波克拉提斯學派的希臘醫學鞏固成為權威,從此蓋倫的理論屹立一千年不倒。希波克拉提斯和蓋倫的醫學理論從希臘文到拉丁文,後來由伊斯蘭世界翻譯成為阿拉伯文,再由征服者帶到西班牙然後帶入文藝復興時代的意大利,一直都是不容置喙的真理。千年來,如果有人看見人體構造和教科書上不一樣,那一定是人體錯了,而不是蓋倫錯了。每一個研究人體的醫師,如果發現教科書和他們觀察的事實有出入,那麼大家都要絞盡腦汁修改理論以配合蓋倫的教導。

一五四三年,維薩里(Vesalius)在意大利大膽的出版了一本修正蓋倫解剖學的劃時代巨著《人體的構造》。同一年,哥白尼(Copernicus)在臨死之前將他的《天體運行論》付梓。哥白尼的書在不到一百年後就有伽利略 (Galileo)奠定了天文學注定要和傳統分道揚鑣,讓占星術歸術士而天文學歸科學家。反觀維薩里雖然革了蓋倫解剖學的命,然而希臘羅馬那一套對疾病的原理和治療方式仍然繼續佔據醫師思想,煉金煉丹術和藥理學依然繼續同床三百多年。

希波克拉提斯學派的中心理論是體液和體質平衡論,從初期的三體液到後來的四體液 - 血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁,附加上四類體質 - 冷、熱、乾和濕。體液和體質的不平衡,以及身體對環境和食物等的反應,就是病發的原因。故此希波克拉提斯學派注重病人的症狀及發病的環境,詳細記錄所有的觀察,然後編輯起來以便能夠做出準確的預後。希臘學派的治療要點就是將體液矯正至平衡,除了改變飲食起居外,放血、催吐和通便就是主要手段。催吐和通便需要藥物,在這方面羅馬的蓋倫是高手,他的藥方複雜和包羅萬有,讓現代醫師也眼花繚亂自嘆不如。而放血這一門絕技,更是希波克拉提斯學派的精髓,用來放血的小刀(柳葉刀, lancet)後來更是成為醫學的象徵,直到今天醫學上最權威的學術期刊中,柳葉刀 (The Lancet) 依然名列前茅。

一七九九年,已經退休的美國首任總統華盛頓在冬天受寒呼吸困難,他的御用醫師用兩千年來屹立不倒的希臘學派絕招幫他放血,史家記載華盛頓在幾個小時的時間內流失了超過一半的血液,兩天後便死亡。

醫學界一直到十九世紀三十年代法國醫師正式發表統計數字肯定了在患上肺部感染的病患上放血治療,會導致死亡的可能性增加,才開始質疑放血療法的正確性。然而即使醫學在十六世紀進入正確的現代解剖學時代、十七世紀發現修正的心臟構造和血液循環機制、十八世紀開始發現生理病理解剖學、十九世紀發現麻醉藥和細菌學,但在治療領域卻毫無進展。十九世紀的醫師也許開始比較了解疾病的起因,然而無法對症下藥,因為根本無藥可下,只能借用兩千年前流傳下來的辦法應付病患。通便和催吐是家常便飯,放血更簡直就是醫治百病的萬能法寶。在這方面,傳統希波克拉提斯醫學非但沒為病患帶來好處,毫無節制的放血反而害死許多或許不該死亡的病患。十九世紀初順勢療法的抬頭及受落,並非沒有原因,因為順勢療法給病患喝下幾乎沒有藥物成分的液體,反而比醫師的大膽干預更為安全。自希波克拉提斯一直到十九世紀中期的兩千多年以來,越多醫師的介入,病患就越可能死亡,這個讓人尷尬的事實,多數史學家都選擇輕筆帶過,甚至視而不見。

所以如果我們相信現代醫學是有益的,那麼這個現代醫學的起點,至少應該從希波克拉提斯醫療法的沒落開始算起,更準確的是該由被證明安全及比什麼都不做更有效的療法的那時刻開始。十九世紀中期當李斯特開始他的無菌手術原理時代,或是就要步入廿世紀發現抗白喉血清的年代,都可被視為可能的起點。然而醫師很難放棄傳統,二十世紀初最有影響力的內科醫師奧斯勒(William Osler),被稱為當代希波克拉提斯,曾經呼籲復興放血療法,上天保佑他沒能成功,才不至於將醫學帶回頭繼續困在放血療法作繭自縛。

今天,放血已經被放棄(除了兩個在醫學被證明有效的疾病),希波克拉提斯的體液論也早就被擱置。然而二十一世紀我們依然在就業之前舉起右手許下希波克拉提斯誓言,仍舊將他敬奉成祖師爺,因為現代醫師必須能夠自詡是有兩千五百年文化精髓作為資產的優良傳承人,而非百多年前才橫空出世的暴發戶。現代醫學有兩個弔詭和諷刺的現象,第一是我們將希波克拉提斯當作開山鼻祖,但是我們早已放棄他的醫療原理;第二是我們的圖騰是阿斯克勒比奧斯(Asclepius)的蛇杖,雖然我們對於鬼神嗤之以鼻。這個矛盾,皆因我們需要一個歷史後台來對抗也是自詡擁有幾千年歷史文化的其他治療法。

這一百五十年來現代醫學的崛起,尤其是化驗室和造影技術的快速成長,讓每個病患踏入醫院後就被醫師化約成為器官、細胞、分子甚至是 DNA。一個血肉之軀,被儀器和科技肢解成為一堆數字和影像,复由電腦幫忙解碼讓醫師決定下一個步驟。醫師不再以醫人為本,反而是以矯正數字和影像為主。這類見樹不見林,重疾病器官而輕整體的化約醫學思想,兩千五百年前也曾經盛行在希臘的尼德斯(Knidos )。尼德斯學派當時和希波克拉提斯門派過招而敗陣,然後逐漸式微。如今這個學派醫病不醫人的作風重現,更以狂風掃葉之勢將從前的對手打得倒地不起,在這個資訊和知識全球化的世界獨霸江湖一統千秋。現在不如此醫病的醫師,統統被歸納為異端及旁門左道。

今天現代醫學為人詬病的許多原因裡就包括只有科技而缺乏人性的醫學,於是有些醫師開始緬懷以前沒有驗血沒有造影而用很多時間面對面觀察觸診病患的日子。很多病患想必也會懷舊,認為醫師應該回到從前他們想像中看病的方式。許多人開始察覺現代醫學給予大眾太多的承諾,效果並沒有預期的好,醫療方式和體系的問題多如牛毛。還沒風光兩百年的現代醫學,是否開始走入夕陽?當年的希波克拉提斯是否會東山再起,或者祖師爺他老人家會還魂在傳統醫學或另類醫學的身軀上,重出江湖和老敵人再次華山論劍,我們只能等待時間來回答。

如果我們相信現代醫學至少是比較有效的,我們還能回頭嗎?我們又真的要回頭嗎?

Wednesday, October 08, 2014

木瓜葉、血小板及骨痛熱

二零一四年九月三十日,英文報太陽報刊登一篇關於木瓜葉可提升骨痛熱病患血小板的指數的報導後,各大媒體包括中文報也紛紛跟進,然後在社交網張重新掀起一片木瓜葉汁醫療骨痛熱的熱潮。很多人都覺得是一個遲來的勝利,民間許久以來一直引用的偏方,終於獲得官方證實是骨痛熱的剋星。

骨痛熱在全球亞熱帶猖狂已久,它的病因、病理生理機制和臨床治療都經過冗長和仔細的科學研究。血小板降低是骨痛熱最為人知的現象,然而醫學界已經證明小部分病患不幸死亡的原因和血小板指數的多寡無關。世界衛生組織和馬來西亞衛生部分別在 2009 2010 年出版骨痛熱症治療指南,皆沒有將血小板的提升定為治療的主要步驟。

骨痛熱最早的症狀是突然高燒,隨著發熱而來的還有極度的肌骨、頭部和眼睛後方的疼痛,因此被稱為骨痛熱,也稱為登革熱 (由英文病名 Dengue Fever 音譯)。一般上高燒會持續幾天至一個星期,這個期間,白血球指數會開始下降 (民間顯然未曾將注意力放在白血球上),血小板也會在發燒數日後開始下降。這段發燒的時期基本上不危險,因此很多病患會覺得醫院不讓病患留醫是一件不可理喻的事。

大約一星期後,高燒會突然間開始下降,很多病患就隨著自身的抵抗力戰勝病毒而自然康復。

小部分的病患會在這個高燒下降的階段步入醫學上所謂的”滲透期“,這是骨痛熱最危險及最關鍵的時刻。

從退燒開始,會進入歷時 24 48 小時的滲透期。這個時候,血液裡的液體部分(血漿)會從血管滲透出去,導致血管裡循環的血液體積減少。這個期間,檢驗血液變得非常重要,但是重要的不是血小板,而是一個稱為紅細胞壓積 (hematocrit, HCT)的指數。前面說過在這個時期血漿會從血管滲透出去,而紅血球不會,所以紅血球的濃度會增加(想像同樣的美祿放不同份量的水)HCT 基本上就是衡量紅血球的濃度。這個指數是在滲透期衡量血漿滲透程度最簡單及客觀的方法 - 血漿滲透得越多,HCT 就越高,病情就越嚴重。

此時如果發生血漿滲透的現象,就是骨痛熱最重要及最關鍵的 48 個小時。而這也是骨痛熱最弔詭之處 - 當病患已經退燒及疼痛開始減少,醫院才開始緊張要將病患留院觀察。

骨痛熱致死的原因是因為一些病患的滲透情形很嚴重,導致血液無法正常循環及供應足夠的氧氣予器官和組織。嚴重骨痛熱的症狀如四肢冰冷、心跳加速、脈搏轉弱、腹痛、坐立不安等等皆是即將休克(循環系統崩壞)的現象。若不及時輸入點滴將血液循環改正,就會進入骨痛熱休克階段,此時身體累積缺氧的乳酸,以及細胞開始壞死而最終引起醫學上所謂的瀰漫性血管內凝血出血。最嚴重的骨痛熱會導致出血和器官損壞,並非血小板降低引起,而是因為休克和細胞壞死造成的。

臨床上治療骨痛熱,最主要的是了解病情的進展、注意滲透期的開始、篩選出因為血漿滲透嚴重得需要馬上入院的病患,馬上給予足夠的水分補充及嚴密觀察血液循環情況。大約四十八小時之後,滲透會自然停止,此時身體會重新吸收滲透的水分,醫師會停止補充液體,大部分病患就完全康復。

血小板指數降低在嚴重性的骨痛熱是必然的現象,也是其中一個預測滲透期即將開始的指數。許多臨床經驗和醫學研究已經證明了:
1. 血小板的數量和骨痛熱病患會不會出血沒有關聯。
2. 在沒有休克及大量出血的病患,通過輸血以增加血小板的數量不會達到預防休克或出血的可能性,也不會降低休克病患的死亡率。

關於骨痛熱治療的總結是,人體循環機制因為血漿滲透而受到影響才是問題的癥結。血小板降低,和白血球降低一樣,是骨痛熱的表象之一,不是引發危險的主因,更不是治療的目標。飲用木瓜葉汁或是其他偏方,或許不會對病患帶來副作用,然而我們必須注意的是有時後太過偏頗注重於非主要危險指標,反而令病患及家屬有錯誤的安全感,認為在家裡飲用木瓜葉汁就行,而不到醫院來接受應有的檢驗以致錯過了急需治療的 48 個小時黃金時間。另一方面,媒體、公眾甚至醫務人員將太多注意力放在血小板,反而會忽略血漿滲透才是骨痛熱導致死亡的因素而延遲就醫或給予適當的醫療。

許多人,尤其是媒體和社交網站將太多的注意力聚焦在血小板指數,也許因為常識和邏輯告訴我們,倘若血小板降低是因為骨痛熱,那麼維修血小板的數量就等於糾正骨痛熱。然而遺憾的是,事實並非如此,許多醫學上的原理無法用邏輯和常識來簡化。從表面看事情,和沒有充分的了解,會造成以訛傳訛導致想要幫人反而害人的後果。

寫這麼一篇不長不短的文字,但願大家在將希望寄予木瓜葉和其他偏方的同時,能夠理性的多一點了解骨痛熱。
世界衛生組織的骨痛熱指南 (2009)
馬來西亞衛生部的骨痛熱指南 (2010)
http://www.moh.gov.my/attachments/5502.pdf

Tuesday, June 24, 2014

還是思考醫學 (三)

維薩里 (Andreas Vesalius ,1514 – 1564),現代醫學的先鋒。

近年來社會大眾重視健康的程度比以前增加了不少,平面和電子媒體都給了保健課題極大的篇幅。互聯網的崛起更是讓資訊普遍化,今天誰有互聯網就能在彈指之間得到想要尋找的訊息。

互聯網時代的來臨讓權威不再獨霸一方,昔時專業人士和大眾之間的資訊不對稱的局面被打破了。

在論壇,到處都是討論醫療保健問題的話題。在書局,保健養生的書本擺滿了架子,賣得滿堂紅。在報章,副刊充斥健康資訊,醫學新發現也常登上報紙頭條,從前這類新聞只能在報屁股濫竽充數。

在人類歷史上,我們也許從來沒有像今天一樣如此重視自己的健康,想要活得更好想要活得更久的意愿從來沒有如此強烈過。

吊詭的是,現代醫學從十九世紀末開始步入黃金時期,今天圈內人士沾沾自喜覺得我們不管在醫學知識還是臨床應用都處在一個前所未有的時代,我們還自詡將來我們可以讓人類活得更久,可以治療更多的疾病,但是事實上,無論是發展中國家還是已開發國家,改道而信任非現代療法的人卻越來越多。

現代醫學最引人詬病的其中之一就是醫療商業化。小時候,聽外公說過 - 『沒錢人在醫院痛苦呻吟至死,有錢人在醫院被醫生糟蹋至死。』

醫療商業化是必然的結果,現代醫學從希臘的希波克拉底傳承到羅馬的蓋倫,千年後經過阿拉伯回教徒移植到文藝復興時代的意大利,十五世紀維薩里在帕多瓦開始跨向科學和現代的第一步,接下來的發展都在西歐,二戰過后的突飛猛進主要是在美國這塊資本主義的樂土,醫療最後以市場經濟作為導向是已經注定了的。

二十世紀現代醫療一枝獨秀,主要就是因為醫療市場有經濟價值。技術公司、製藥公司和大型醫院才不惜砸下大筆資金開發新技術。有好處就有人才是硬道理,這種情形之下,醫學焉能不進步。

近年來普遍上人們的經濟能力提高了,生活水平上長。飽暖思淫欲,馬斯洛的需求梯階反映了這個必然現象。想要享受淫欲,要有兩個前提,一是活得更久,二是活得健康。

所以,讓人活得更久更健康乃大勢所趨,經濟市場上這是一塊大肥肉,每個人都想分一份大塊的。除了現代醫療,其他人也想要分一杯羹,近幾年來三教九流的保健養生方式紛紛出爐,仿佛回到春秋戰國的百花齊放百鳥爭鳴的年代。

本來可能正正經經 做著醫療工作的,快馬加鞭讓它商業化,以期賺得更多。此乃醫療商業化,本來和醫療保健無關的,現在也要躋身進來和健康沾上邊,一起吃大茶飯,此乃商業化醫療。

彷彿,大家都忘記了醫療的初衷。

醫療是為了什么?是為了減輕人類不必要的痛苦,以及減少可以避免的早夭。譬如有效的治療冠心病,就可以減少心臟衰歇的痛苦。天花疫苗的成功,減少了孩童時代的死亡。這些都是醫療帶來的種種好處。

來到今天,我們看到醫學界野心勃勃的想要改造基因,不是為了治療一些疾病,只是為了所謂的讓人變得更美好,例如改變智商,改變眼睛的顏色等等。今天我們研究幹細胞,很多時候是想要讓人類不會老不會死。張系國三十年前的科幻小說星雲組曲裡的那一篇《望子成龍》實在是當頭棒喝,可惜現代沒有幾個人喜歡讀書和思考了。

我們一方面說這世界太擁擠,環境被破壞,資源不足夠。一方面我們又拼命不要死,要活得更老。當世界上充滿著120歲的人類,每個人天天要吞下50顆藥丸,每三個月需要到醫院替換幾個器官。誰來生產食物和物資?地球還有多少資源好用?我們人類的子子孫孫要在哪兒立足?

最終資源終究趕不上人口成長,馬爾薩斯的鬼魂重新出現,這個事實我們選擇視而不見。賈德戴蒙的大崩潰一書舉了不少現代活生生上演人口論悲慘結局的例子,我們多數人還是選擇視而不見。

醫療保健真要到了那一步,人類離開滅絕也不遠了。未來如果還有物種懂得書寫,他們的教科書必會記載當年有個神秘消滅的物種,就像今天我們對于恐龍的驚嘆那樣。希臘神話裡的醫神阿斯克勒庇厄斯被處死因為他救活了太多人,或許能夠告訴我們幾千年前人類就已經知道生命是不能夠,也不應該苦苦強求的。