Wednesday, October 08, 2014

木瓜葉、血小板及骨痛熱

二零一四年九月三十日,英文報太陽報刊登一篇關於木瓜葉可提升骨痛熱病患血小板的指數的報導後,各大媒體包括中文報也紛紛跟進,然後在社交網張重新掀起一片木瓜葉汁醫療骨痛熱的熱潮。很多人都覺得是一個遲來的勝利,民間許久以來一直引用的偏方,終於獲得官方證實是骨痛熱的剋星。

骨痛熱在全球亞熱帶猖狂已久,它的病因、病理生理機制和臨床治療都經過冗長和仔細的科學研究。血小板降低是骨痛熱最為人知的現象,然而醫學界已經證明小部分病患不幸死亡的原因和血小板指數的多寡無關。世界衛生組織和馬來西亞衛生部分別在 2009 2010 年出版骨痛熱症治療指南,皆沒有將血小板的提升定為治療的主要步驟。

骨痛熱最早的症狀是突然高燒,隨著發熱而來的還有極度的肌骨、頭部和眼睛後方的疼痛,因此被稱為骨痛熱,也稱為登革熱 (由英文病名 Dengue Fever 音譯)。一般上高燒會持續幾天至一個星期,這個期間,白血球指數會開始下降 (民間顯然未曾將注意力放在白血球上),血小板也會在發燒數日後開始下降。這段發燒的時期基本上不危險,因此很多病患會覺得醫院不讓病患留醫是一件不可理喻的事。

大約一星期後,高燒會突然間開始下降,很多病患就隨著自身的抵抗力戰勝病毒而自然康復。

小部分的病患會在這個高燒下降的階段步入醫學上所謂的”滲透期“,這是骨痛熱最危險及最關鍵的時刻。

從退燒開始,會進入歷時 24 48 小時的滲透期。這個時候,血液裡的液體部分(血漿)會從血管滲透出去,導致血管裡循環的血液體積減少。這個期間,檢驗血液變得非常重要,但是重要的不是血小板,而是一個稱為紅細胞壓積 (hematocrit, HCT)的指數。前面說過在這個時期血漿會從血管滲透出去,而紅血球不會,所以紅血球的濃度會增加(想像同樣的美祿放不同份量的水)HCT 基本上就是衡量紅血球的濃度。這個指數是在滲透期衡量血漿滲透程度最簡單及客觀的方法 - 血漿滲透得越多,HCT 就越高,病情就越嚴重。

此時如果發生血漿滲透的現象,就是骨痛熱最重要及最關鍵的 48 個小時。而這也是骨痛熱最弔詭之處 - 當病患已經退燒及疼痛開始減少,醫院才開始緊張要將病患留院觀察。

骨痛熱致死的原因是因為一些病患的滲透情形很嚴重,導致血液無法正常循環及供應足夠的氧氣予器官和組織。嚴重骨痛熱的症狀如四肢冰冷、心跳加速、脈搏轉弱、腹痛、坐立不安等等皆是即將休克(循環系統崩壞)的現象。若不及時輸入點滴將血液循環改正,就會進入骨痛熱休克階段,此時身體累積缺氧的乳酸,以及細胞開始壞死而最終引起醫學上所謂的瀰漫性血管內凝血出血。最嚴重的骨痛熱會導致出血和器官損壞,並非血小板降低引起,而是因為休克和細胞壞死造成的。

臨床上治療骨痛熱,最主要的是了解病情的進展、注意滲透期的開始、篩選出因為血漿滲透嚴重得需要馬上入院的病患,馬上給予足夠的水分補充及嚴密觀察血液循環情況。大約四十八小時之後,滲透會自然停止,此時身體會重新吸收滲透的水分,醫師會停止補充液體,大部分病患就完全康復。

血小板指數降低在嚴重性的骨痛熱是必然的現象,也是其中一個預測滲透期即將開始的指數。許多臨床經驗和醫學研究已經證明了:
1. 血小板的數量和骨痛熱病患會不會出血沒有關聯。
2. 在沒有休克及大量出血的病患,通過輸血以增加血小板的數量不會達到預防休克或出血的可能性,也不會降低休克病患的死亡率。

關於骨痛熱治療的總結是,人體循環機制因為血漿滲透而受到影響才是問題的癥結。血小板降低,和白血球降低一樣,是骨痛熱的表象之一,不是引發危險的主因,更不是治療的目標。飲用木瓜葉汁或是其他偏方,或許不會對病患帶來副作用,然而我們必須注意的是有時後太過偏頗注重於非主要危險指標,反而令病患及家屬有錯誤的安全感,認為在家裡飲用木瓜葉汁就行,而不到醫院來接受應有的檢驗以致錯過了急需治療的 48 個小時黃金時間。另一方面,媒體、公眾甚至醫務人員將太多注意力放在血小板,反而會忽略血漿滲透才是骨痛熱導致死亡的因素而延遲就醫或給予適當的醫療。

許多人,尤其是媒體和社交網站將太多的注意力聚焦在血小板指數,也許因為常識和邏輯告訴我們,倘若血小板降低是因為骨痛熱,那麼維修血小板的數量就等於糾正骨痛熱。然而遺憾的是,事實並非如此,許多醫學上的原理無法用邏輯和常識來簡化。從表面看事情,和沒有充分的了解,會造成以訛傳訛導致想要幫人反而害人的後果。

寫這麼一篇不長不短的文字,但願大家在將希望寄予木瓜葉和其他偏方的同時,能夠理性的多一點了解骨痛熱。
世界衛生組織的骨痛熱指南 (2009)
馬來西亞衛生部的骨痛熱指南 (2010)
http://www.moh.gov.my/attachments/5502.pdf

Tuesday, June 24, 2014

還是思考醫學 (三)

維薩里 (Andreas Vesalius ,1514 – 1564),現代醫學的先鋒。

近年來社會大眾重視健康的程度比以前增加了不少,平面和電子媒體都給了保健課題極大的篇幅。互聯網的崛起更是讓資訊普遍化,今天誰有互聯網就能在彈指之間得到想要尋找的訊息。

互聯網時代的來臨讓權威不再獨霸一方,昔時專業人士和大眾之間的資訊不對稱的局面被打破了。

在論壇,到處都是討論醫療保健問題的話題。在書局,保健養生的書本擺滿了架子,賣得滿堂紅。在報章,副刊充斥健康資訊,醫學新發現也常登上報紙頭條,從前這類新聞只能在報屁股濫竽充數。

在人類歷史上,我們也許從來沒有像今天一樣如此重視自己的健康,想要活得更好想要活得更久的意愿從來沒有如此強烈過。

吊詭的是,現代醫學從十九世紀末開始步入黃金時期,今天圈內人士沾沾自喜覺得我們不管在醫學知識還是臨床應用都處在一個前所未有的時代,我們還自詡將來我們可以讓人類活得更久,可以治療更多的疾病,但是事實上,無論是發展中國家還是已開發國家,改道而信任非現代療法的人卻越來越多。

現代醫學最引人詬病的其中之一就是醫療商業化。小時候,聽外公說過 - 『沒錢人在醫院痛苦呻吟至死,有錢人在醫院被醫生糟蹋至死。』

醫療商業化是必然的結果,現代醫學從希臘的希波克拉底傳承到羅馬的蓋倫,千年後經過阿拉伯回教徒移植到文藝復興時代的意大利,十五世紀維薩里在帕多瓦開始跨向科學和現代的第一步,接下來的發展都在西歐,二戰過后的突飛猛進主要是在美國這塊資本主義的樂土,醫療最後以市場經濟作為導向是已經注定了的。

二十世紀現代醫療一枝獨秀,主要就是因為醫療市場有經濟價值。技術公司、製藥公司和大型醫院才不惜砸下大筆資金開發新技術。有好處就有人才是硬道理,這種情形之下,醫學焉能不進步。

近年來普遍上人們的經濟能力提高了,生活水平上長。飽暖思淫欲,馬斯洛的需求梯階反映了這個必然現象。想要享受淫欲,要有兩個前提,一是活得更久,二是活得健康。

所以,讓人活得更久更健康乃大勢所趨,經濟市場上這是一塊大肥肉,每個人都想分一份大塊的。除了現代醫療,其他人也想要分一杯羹,近幾年來三教九流的保健養生方式紛紛出爐,仿佛回到春秋戰國的百花齊放百鳥爭鳴的年代。

本來可能正正經經 做著醫療工作的,快馬加鞭讓它商業化,以期賺得更多。此乃醫療商業化,本來和醫療保健無關的,現在也要躋身進來和健康沾上邊,一起吃大茶飯,此乃商業化醫療。

彷彿,大家都忘記了醫療的初衷。

醫療是為了什么?是為了減輕人類不必要的痛苦,以及減少可以避免的早夭。譬如有效的治療冠心病,就可以減少心臟衰歇的痛苦。天花疫苗的成功,減少了孩童時代的死亡。這些都是醫療帶來的種種好處。

來到今天,我們看到醫學界野心勃勃的想要改造基因,不是為了治療一些疾病,只是為了所謂的讓人變得更美好,例如改變智商,改變眼睛的顏色等等。今天我們研究幹細胞,很多時候是想要讓人類不會老不會死。張系國三十年前的科幻小說星雲組曲裡的那一篇《望子成龍》實在是當頭棒喝,可惜現代沒有幾個人喜歡讀書和思考了。

我們一方面說這世界太擁擠,環境被破壞,資源不足夠。一方面我們又拼命不要死,要活得更老。當世界上充滿著120歲的人類,每個人天天要吞下50顆藥丸,每三個月需要到醫院替換幾個器官。誰來生產食物和物資?地球還有多少資源好用?我們人類的子子孫孫要在哪兒立足?

最終資源終究趕不上人口成長,馬爾薩斯的鬼魂重新出現,這個事實我們選擇視而不見。賈德戴蒙的大崩潰一書舉了不少現代活生生上演人口論悲慘結局的例子,我們多數人還是選擇視而不見。

醫療保健真要到了那一步,人類離開滅絕也不遠了。未來如果還有物種懂得書寫,他們的教科書必會記載當年有個神秘消滅的物種,就像今天我們對于恐龍的驚嘆那樣。希臘神話裡的醫神阿斯克勒庇厄斯被處死因為他救活了太多人,或許能夠告訴我們幾千年前人類就已經知道生命是不能夠,也不應該苦苦強求的。

Saturday, June 21, 2014

千年仇恨


照片左邊紅色尖頂有鍍金聖母像的教堂,就是瑪莉嫣小教堂。華麗堂皇的教堂掩蓋不了醜陋的過去。1349 年,黑死病橫掃歐洲,維爾茨堡也不倖免。市民將禍根歸咎於猶太人,將猶太人聚居地焚燒,700 個猶太人死於非命。最早期的瑪莉嫣小教堂就在這個地方建起,後來 1377 年開始重建,100 年後封頂。二戰時被炸毀,後來重建。
Marienkapelle, Würzburg, Deutschland.
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幾百萬個猶太人在二戰時被希特勒屠殺,沒有幾千年的歐洲反猶背景,希特勒一人怎能做得出來?很多研究都想解開希特勒如此痛恨猶太人的原因,忘了希特勒只是一個生長在將猶太人當靶子的環境中。
羅馬帝國倒台之後,日耳曼人漫遊在歐洲大陸上。前有查理鐵鎚將回教軍團的勢力阻擋在比利牛斯山以西,不讓他們跨過伊比利亞半島,後有奧圖大帝將馬扎爾人推到匈牙利定居,之後中西歐就是信奉基督教的日耳曼人的天下。
回教的勢力擴展不進來,顯然信奉另一個一脈相傳同源一神教的猶太人就成為敵視的對象。歐洲各地更是將猶太人強硬和基督教徒分開來,把他們區開到隔都 (Ghetto) 裡聚集。宗教和種族歧視理所當然的將猶太人定位在社會一些基督教徒不屑做的工作,譬如醫師。那個年代的醫師都是蓋倫派的學徒,在沒有消毒沒有麻醉的年代,醫師基本上是人人嘗試避而遠之的死亡代名詞。猶太人當然也成為放貸人,那是因為教會和教義不允許一個好的基督教徒成為大耳窿。
人們也許可以不要去見醫師,但是隨著社會逐漸商業化,每個人都需要錢。大人物譬如領主和主教更是需要錢來佈置奢侈品和打戰,免不了欠猶太人一大筆錢。可以想像當年被羅馬帝國從中東驅逐而散居歐洲各地的少數猶太人,人數雖然少,也被多數人歧視,但是經濟上應該是還不錯。人數少加上猶太教義尤其是對於進食的禁忌和對食物的處理,衛生比臟兮兮的歐洲人好得多,可以預見的猶太社群比較少被傳染病影響。
中世紀黑死病在歐洲施虐的時候,因為猶太人受影響較小,很多歐洲人將黑死病遷怒於他們身上,到處都是猶太人被屠殺的情景。譬如維爾茨堡在 1349 年就因為黑死病而焚燒猶太人的居所,導致 700 個猶太人死於非命,基督教徒更是在這兒立起了一座教堂。今天在歐洲閒逛,很多華麗的教堂和建築下面埋著的是屠殺少數民族的黑暗。我總是免不了懷疑,殺死這些債主之後,大佬們可以欠錢不還繼續酒池肉林。
拿破崙和後來的猶太人解放運動,顯然只是幾個高官顯要的一廂情願。歐洲人幾千年來在歧視和敵視猶太人的環境中成長,不會因為幾道律法就開懷接納猶太人。希特勒和納粹開始逼害猶太人和其他非雅利安的時候,社會不可能不知道他們在幹的事情。反對的聲音有多大?若有也不會是太有效。可以肯定的是單靠希特勒和幾個黨羽肯定執行不了他的屠殺計劃,那麼多的執行人在將猶太人處死的時候,他們是什麼樣的情懷?恐怕其實是一種非我族類就該殺的心情吧。
用今天的眼光來看,這種屠殺是匪夷所思。然而二十世紀初,正是高爾頓的優生學大行其道的年代,多數國家都在將“低等人類”強行閹割以避免他們留下下等後代遺害社會。一些社會學家歪曲了生物學上的達爾文學說,合理化適者生存的政治政策。馬爾薩斯的鬼魂也還在陰魂不散的成為社會精英消滅弱勢者的後盾。
希特勒不是一個獨立的現象,當視野被放寬和放長,歷史的痕跡就很殘酷的顯示出這個悲劇是必然的結果。更殘酷的是,在今天的世界裡,這種為了自以為自己的生存空間不夠而拼命排他的情況並沒有消失,反而可能悄悄的在膨脹。種族和宗教,說穿了就是自私的工具。或許,未來我們只能悲觀的猜測,誰是下一個希特勒和他的盲目群眾,而誰又會是下一個猶太人。