Wednesday, October 08, 2014

木瓜葉、血小板及骨痛熱

二零一四年九月三十日,英文報太陽報刊登一篇關於木瓜葉可提升骨痛熱病患血小板的指數的報導後,各大媒體包括中文報也紛紛跟進,然後在社交網張重新掀起一片木瓜葉汁醫療骨痛熱的熱潮。很多人都覺得是一個遲來的勝利,民間許久以來一直引用的偏方,終於獲得官方證實是骨痛熱的剋星。

骨痛熱在全球亞熱帶猖狂已久,它的病因、病理生理機制和臨床治療都經過冗長和仔細的科學研究。血小板降低是骨痛熱最為人知的現象,然而醫學界已經證明小部分病患不幸死亡的原因和血小板指數的多寡無關。世界衛生組織和馬來西亞衛生部分別在 2009 2010 年出版骨痛熱症治療指南,皆沒有將血小板的提升定為治療的主要步驟。

骨痛熱最早的症狀是突然高燒,隨著發熱而來的還有極度的肌骨、頭部和眼睛後方的疼痛,因此被稱為骨痛熱,也稱為登革熱 (由英文病名 Dengue Fever 音譯)。一般上高燒會持續幾天至一個星期,這個期間,白血球指數會開始下降 (民間顯然未曾將注意力放在白血球上),血小板也會在發燒數日後開始下降。這段發燒的時期基本上不危險,因此很多病患會覺得醫院不讓病患留醫是一件不可理喻的事。

大約一星期後,高燒會突然間開始下降,很多病患就隨著自身的抵抗力戰勝病毒而自然康復。

小部分的病患會在這個高燒下降的階段步入醫學上所謂的”滲透期“,這是骨痛熱最危險及最關鍵的時刻。

從退燒開始,會進入歷時 24 48 小時的滲透期。這個時候,血液裡的液體部分(血漿)會從血管滲透出去,導致血管裡循環的血液體積減少。這個期間,檢驗血液變得非常重要,但是重要的不是血小板,而是一個稱為紅細胞壓積 (hematocrit, HCT)的指數。前面說過在這個時期血漿會從血管滲透出去,而紅血球不會,所以紅血球的濃度會增加(想像同樣的美祿放不同份量的水)HCT 基本上就是衡量紅血球的濃度。這個指數是在滲透期衡量血漿滲透程度最簡單及客觀的方法 - 血漿滲透得越多,HCT 就越高,病情就越嚴重。

此時如果發生血漿滲透的現象,就是骨痛熱最重要及最關鍵的 48 個小時。而這也是骨痛熱最弔詭之處 - 當病患已經退燒及疼痛開始減少,醫院才開始緊張要將病患留院觀察。

骨痛熱致死的原因是因為一些病患的滲透情形很嚴重,導致血液無法正常循環及供應足夠的氧氣予器官和組織。嚴重骨痛熱的症狀如四肢冰冷、心跳加速、脈搏轉弱、腹痛、坐立不安等等皆是即將休克(循環系統崩壞)的現象。若不及時輸入點滴將血液循環改正,就會進入骨痛熱休克階段,此時身體累積缺氧的乳酸,以及細胞開始壞死而最終引起醫學上所謂的瀰漫性血管內凝血出血。最嚴重的骨痛熱會導致出血和器官損壞,並非血小板降低引起,而是因為休克和細胞壞死造成的。

臨床上治療骨痛熱,最主要的是了解病情的進展、注意滲透期的開始、篩選出因為血漿滲透嚴重得需要馬上入院的病患,馬上給予足夠的水分補充及嚴密觀察血液循環情況。大約四十八小時之後,滲透會自然停止,此時身體會重新吸收滲透的水分,醫師會停止補充液體,大部分病患就完全康復。

血小板指數降低在嚴重性的骨痛熱是必然的現象,也是其中一個預測滲透期即將開始的指數。許多臨床經驗和醫學研究已經證明了:
1. 血小板的數量和骨痛熱病患會不會出血沒有關聯。
2. 在沒有休克及大量出血的病患,通過輸血以增加血小板的數量不會達到預防休克或出血的可能性,也不會降低休克病患的死亡率。

關於骨痛熱治療的總結是,人體循環機制因為血漿滲透而受到影響才是問題的癥結。血小板降低,和白血球降低一樣,是骨痛熱的表象之一,不是引發危險的主因,更不是治療的目標。飲用木瓜葉汁或是其他偏方,或許不會對病患帶來副作用,然而我們必須注意的是有時後太過偏頗注重於非主要危險指標,反而令病患及家屬有錯誤的安全感,認為在家裡飲用木瓜葉汁就行,而不到醫院來接受應有的檢驗以致錯過了急需治療的 48 個小時黃金時間。另一方面,媒體、公眾甚至醫務人員將太多注意力放在血小板,反而會忽略血漿滲透才是骨痛熱導致死亡的因素而延遲就醫或給予適當的醫療。

許多人,尤其是媒體和社交網站將太多的注意力聚焦在血小板指數,也許因為常識和邏輯告訴我們,倘若血小板降低是因為骨痛熱,那麼維修血小板的數量就等於糾正骨痛熱。然而遺憾的是,事實並非如此,許多醫學上的原理無法用邏輯和常識來簡化。從表面看事情,和沒有充分的了解,會造成以訛傳訛導致想要幫人反而害人的後果。

寫這麼一篇不長不短的文字,但願大家在將希望寄予木瓜葉和其他偏方的同時,能夠理性的多一點了解骨痛熱。
世界衛生組織的骨痛熱指南 (2009)
馬來西亞衛生部的骨痛熱指南 (2010)
http://www.moh.gov.my/attachments/5502.pdf